Prof. Agnieszka Pawlak: Pacjenci z niewydolnością serca mają rokowanie gorsze niż wielu chorych onkologicznych.

Prof. dr hab. n. med. Agnieszka Pawlak, prezes Asocjacji Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego: Rozwój technik diagnostycznych daje nam lepszy wgląd w zmiany zachodzące w sercu i ich zrozumienie. Do tej pory, mówiąc o niewydolności serca (ang. Heart Failure – HF), myśleliśmy przede wszystkim o HF, w której obserwowaliśmy zaburzenia skurczu i definiowaliśmy to jako HF ze zredukowaną frakcją wyrzutową lewej komory. Zdawaliśmy sobie jednak sprawę, że to nie w pełni definiuje nam chorych z HF, ponieważ są pacjenci z frakcją wyrzutową (ang. Ejection Fraction – EF) powyżej 40 proc. i również mają objawy HF. W 2016 r. w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego wyróżniono trzy grupy pacjentów z HF:

1) ze zredukowaną frakcją wyrzutową lewej komory (ang. Heart Failure with Reduced Ejection Fraction – HFrEF, EF≤40%);

2) z łagodnie upośledzoną frakcją wyrzutową lewej komory (ang. Heart Failure with Mildly Reduced Ejection Fraction – HFmrEF, EF 41-49%);

3) z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory (ang. Heart Failure with Preserved Ejection Fraction – HFpEF, EF ≥50%).

Wydawać by się mogło, że pacjenci z zachowaną funkcją skurczową lewej komory są pacjentami zdrowymi, ale nic bardziej mylnego. Mówiąc o pacjentach z HFrEF, jak i z HFpEF, należy podkreślić, że rokowanie jest równie niekorzystne w obu grupach. W Polsce jest 1,2 mln chorych z HF, a na całym świecie 65 mln. Dane, które są obecnie pozyskiwane i analizowane, wskazują, że populacja takich chorych będzie rosła i to głównie w grupie pacjentów z HFpEF.

Co złego dzieje się w organizmie pacjentów z NS z HFpEF, choć lewa komora kurczy się u nich prawidłowo?

Mimo że lewa komora kurczy się prawidłowo u chorych z HFpEF, to występują zaburzenia rozkurczu. Pytanie zatem: kto jest predysponowany do takiego zaburzenia? U kogo powinniśmy myśleć o rozpoznaniu HFpEF? Ciągle jest to wyzwaniem dla kardiologów, internistów i lekarzy POZ (opieka nad pacjentami z takim zaburzeniem w ramach koordynowanej opieki HF).

Jak wygląda typowy pacjent z taką chorobą?

Najczęściej jest to kobieta po 70 r.ż., z otyłością, nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą i migotaniem przedsionków. Objawy w tej populacji pacjentów są takie same jak u osób ze zredukowaną frakcją wyrzutową lewej komory. Taki pacjent zgłasza męczliwość, nietolerancję wysiłku, duszność, nierzadko będziemy u niego obserwowali obrzęki kończyn dolnych. Na podstawie samej rozmowy i objawów będzie nam trudno klinicznie wywnioskować, z jakim rodzajem niewydolności HF mamy do czynienia. Jednak bez względu na to, jaką mamy specjalizację, powinno zapalić się u nas czerwone światło, że może to być pacjent z NS. Powinno się ono zapalić, dlatego że są to pacjenci bardzo źle rokujący.

Śmiertelność w tej grupie chorych w ciągu 5 lat wynosi wg najnowszych opracowań 50-75 proc. Pacjenci z tą jednostką chorobową mają rokowanie zdecydowanie gorsze niż wielu chorych onkologicznych.

Ponieważ objawy w wymienionych grupach pacjentów są podobne, więc nie są podstawą do różnicowania.

Proszę przedstawić, jak wygląda diagnostyka tych chorych.

Pierwszym krokiem w diagnostyce HFpEF jest stwierdzenie objawów HF. Kolejnym elementem jest badanie NT-pro-BNP (badanie stężenia N-końcowego mózgowegopeptydu natriuretycznego) – jest to bardzo dobry marker dla wyznaczenia HFrEF. Rekomendujemy wykonanie tego parametru również u pacjentów z HFpEF, ale tu uwaga: w tej grupie dla odmiany nawet 1/3 pacjentów może nie mieć podwyższonego poziomu tego markera. Za tę sytuację najbardziej odpowiedzialna wydaje się być otyłość, na którą cierpi wielu chorych z HFpEF. Wiemy, że u osób otyłych wartość NT-pro-BNP jest zaniżona. W związku z tym u tej części populacji możemy nie dostrzec zagrożenia, a niestety im pacjent bardziej otyły, tym wartość markera będzie niższa. Jeżeli więc nasz pacjent ma objawy NS, czynniki ryzyka rozwoju HFpEF, to wykonujemy u niego badanie markera NT-pro-BNP. Jeżeli wynik jest prawidłowy lub nieznacznie podwyższony, to nie powinno to uspokajać, że pacjent nie ma HF. Nie należy rezygnować z dalszej diagnostyki. Kolejnym ważnym krokiem jest ocena echokardiograficzna.

Skoro serce kurczy się prawidłowo, to czego szuka się w badaniu echokardiograficznym?

Badanie echokardiograficzne dostarcza wielu cennych informacji. Wprawdzie u chorych z HFpEF frakcja wyrzutowa lewej komory jest prawidłowa, bo ≥50 proc., ale stwierdzamy inne nieprawidłowości, które mogą nakierować na rozpoznanie HFpEF, jak przerost ścian lewej komory (grubość ścian >12 mm), powiększony lewy przedsionek (wymiar >40 mm, powierzchnia >20 cm2, LAVI >34 ml/m2). Te dwa parametry są opisywane w każdym badaniu echokardiograficznym i warto zwrócić na nie uwagę w trakcie analizy. Inne parametry echokardiograficzne, wymieniane przez ekspertów to: prędkość fali zwrotnej niedomykalności zastawki trójdzielnej (>2,8 m/s, z PASP >35 mm Hg), zwolnienie prędkości pierścienia mitralnego we wczesnej fazie rozkurczu (E’ przegrodowe <7 m/s i E’ boczne <10 m/s) oraz stosunek E/E’ > 15.

Powstało wiele skal, które mają nam pomóc przybliżyć rozpoznanie omawianych pacjentów. Jedną z nich jest H2FPEF, która obejmuje takie parametry, jak nadciśnienie tętnicze leczone przynajmniej dwoma lekami hipotensyjnymi (1 pkt), otyłość, czyli BMI>30 kg/m2 (2 pkt), migotanie przedsionków (3 pkt), ciśnienie skurczowe szacowane w tętnicy płucnej >35 mm Hg (1 pkt), wiek >60 r.ż. (1 pkt), ciśnienie napełniania lewej komory E/E’ >9 (1 pkt). Wynik powyżej 6 punktów (np. osoba z otyłością, z migotaniem przedsionków i NT) to prawie pewne rozpoznanie NS z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory. Przedstawiony algorytm diagnostyczny HFpEF jest prosty. To czyni go narzędziem dostępnym dla lekarzy wielu specjalizacji, a co ważne, zwiększa liczbę rozpoznań chorych z HFpEF.

Powinniśmy dołożyć wszelkich starań, aby ustalić przyczynę objawów sugerujących niewydolność serca. Jeżeli pacjent ma objawy jak w niewydolności serca (skarży się na męczliwość, po przejściu 50-100 metrów musi się zatrzymać, to znaczy, że jego jakość życia musi być bardzo zła), a nie ma podwyższonego markera NT-pro-BNP i zmian w echokardiografii spoczynkowej, to jeszcze nie dowód, że nie ma HF. Powinniśmy dokonać oceny parametrów echokardiograficznych po obciążeniu; czasami wystarczy 6-minutowy test korytarzowy, innym razem może być konieczny test stres echo. W wielu przypadkach wykonane badanie echokardiograficzne po takim prostym obciążeniu wykazuje nieprawidłowości (wzrost prędkości fali niedomykalności przez zastawkę trójdzielną, wzrost E/E’, zmiany GLS), co pozwala nam rozpoznać HFpEF.

Dziś coraz częściej mówimy również o inwazyjnej diagnostyce HFpEF, czyli cewnikowaniu prawego serca i pomiarach ciśnień w łożysku płucnym. Takie zalecenia możemy znaleźć w amerykańskich wytycznych dotyczących postępowania z tą grupą chorych.

Toczą się też badania kliniczne, które już uwzględniają ten aspekt, czyli obejmują pacjentów z prawidłową kurczliwością lewej komory, ale ze stwierdzoną nieprawidłowością w płucach, z podwyższonym ciśnieniem średnim w tętnicy płucnej, podwyższonym ciśnieniem zaklinowania. To wszystko może wskazywać na szczególną postać HFpEF. Być może ci pacjenci doczekają się leczenia celowanego.

A jak w tej chwili są oni leczeni?

Dziś przed pacjentami z HFpEF rysuje się zupełnie inna przyszłość, ponieważ od ubiegłego roku dostępne są nowe możliwości terapeutyczne. Po raz pierwszy chorzy z HFpEF mają leki poprawiające ich rokowanie poprzez redukcję liczby hospitalizacji i liczby zgonów. Tymi lekami są flozyny – empagliflozyna i dapagliflozyna. Ich skuteczność potwierdzono w dużych badaniach klinicznych (badanie EMPEROR-Preserved oraz DELIVER); zastosowanie tych cząsteczek redukuje istotnie pierwszorzędowy punkt końcowy, który jest składową dwóch elementów – hospitalizacji z powodu niewydolności serca i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Wykazano w nich również, że leczenie z wykorzystaniem tych flozyn poprawia jakość życia pacjentów. Coraz więcej mamy również dowodów na zasadność stosowanie inkretyn, jak peptydu glukagonopodobnego typu 1 (GLP-1) w leczeniu chorych z HFpEF.

Mamy więc już oręż, który powinniśmy stosować u tych chorych, dlatego tak ważne jest nieopóźnianie diagnostyki. Będziemy mogli wykryć niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową, a także poprawić jakość życia i rokowanie pacjentów.